醫保局又有大動作!醫師們即將迎來具體到每一張處方的嚴密監控
來源: 醫學界   發布時間: 2020-05-09 09:16   434 次瀏覽   大小:  16px  14px  12px

在醫保控費即將全面鋪開的大背景下,這也為全國各級醫療機構及醫師們敲響了“合理控費”的警鐘。



為切實加強定點醫藥機構醫療費用監管,近日,河北省醫療保障局印發《關于建立定點醫藥機構醫療費用指標異常增長預警提醒制度的通知》(以下簡稱《通知》)

來源:河北省醫療保障局


《通知》指出,將對定點醫藥機構醫療費用指標異常增長現象,開啟指標費用推送提醒。省醫療保障局通過河北省醫療監管大數據分析系統,對醫療費用的各項指標進行實時監控。


對11種行為設置預警提醒


依托“河北省醫療保障局交互平臺”,按照機構級別、類別等每季度推送異常指標提醒信息。主要包含以下11種情況:


1.定點零售藥店剔除新入、停網等因素,醫藥總費用同比或環比超150%的;


2.醫療機構醫療總費用同比或環比超50%的;


3.同一通用名藥品只采購價格高的,不采購價格低的;


4.次均費用超同級同類醫療機構同病種均值較大的;


5.同級同類醫療機構,同病種患者負擔費用率最高的;


6.重點藥品、醫用耗材、診療項目在個別病例中用量(總量、總金額、日用量)特別異常的;


7.同級同類醫療機構,同病種目錄外藥品及診療項目使用率超出協議約定使用率較大的;


8.同級同類醫療機構,同病種藥品、醫用耗材、診療項目占比特別異常的(如:檢查費用占比超85%的)


9.藥品(同通用名同規格)、醫用耗材采購或結算價格較高的;


10.同一醫療機構同一人多次住院間隔時間過短的;


11.其他監控指標異常的。


《通知》特別提醒,醫藥機構在收到異常指標推送提醒后,應當及時就指標異常原因進行分析。并于10個工作日內提交分析報告。


分析報告中要注明問題涉及的科室和相關負責人。對逾期不提交的,省醫療保障局依據考核辦法在年度考核中予以扣分。


啟動約談提醒機制


《通知》顯示,省醫療保障局通過河北省醫療監管大數據分析系統,對被納入“推送提醒”的定點醫療機構相關費用指標進行實時監控,并監控“推送提醒”效果。



《河北省省本級定點醫藥機構費用指標異常增長推送提醒函》


對經提醒后(結合分析報告),連續2個月醫藥費用指標仍存在異常增長的,啟動約談提醒機制。


約談主要就醫藥機構相關費用指標異常增長原因進行分析,督促醫藥機構制定整改措施。約談對象為醫藥機構醫保分管領導、醫保負責人及相關責任人。約談形式可采用集中約談,也可以采用單獨約談形式進行。


約談前,省醫療保障局向被約談醫藥機構發送《河北省省本級定點醫藥機構費用指標異常增長約談提醒函》,被約談醫藥機構應根據約談通知要求,準備情況報告。


《河北省省本級定點醫藥機構費用指標異常增長約談提醒函》


無故不接受約談的,省醫療保障局依據考核辦法在年度考核中予以扣分并進行掛牌督辦,同時在河北省醫療保障局官網進行公示。


具體到每一張處方的全方位監控


《通知》提到,醫藥機構應根據約談內容,按時完成整改,有效遏制不合理費用增長。對約談后相關費用指標仍異常增長的醫藥機構,省醫療保障局向其發送《河北省省本級定點醫藥機構費用指標異常增長掛牌督辦函》,啟動掛牌督辦程序。


醫藥機構收到函件后,于5個工作日內向省醫療保障局提交整改方案,按照整改方案限期完成整改。省醫療保障局將通過河北省醫療監管大數據分析系統,實時跟蹤整改落實情況,確保整改效果。


逾期未完成整改的醫藥機構、科室或個人(醫師),年底清算時適當扣除保證金并給予暫停醫保服務3至6個月的處理;對于拒絕、阻撓、不配合等拒不整改的,將解除醫保服務協議,同時在河北省醫療保障局官網進行公示。


再結合上文中針對11種異常指標設置的推送預警,可以說此次動作或將實現對醫生及醫療機構的全方位監控,甚至具體到每個科室、每名醫生開具的每一張處方。在醫保控費即將全面鋪開的大背景下,這也為全國各級醫療機構及醫師們敲響了“合理控費”的警鐘。




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